关于“1・25”大准线鸡鸣驿下行隧道承力索断线事故的通报
  时间:2021-03-01  点击量:   
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关于“1・25”大准线鸡鸣驿下行隧道

承力索断线事故的通报

各子分公司、各直属机构、本部各部门:

2021年1月25 H 21时36分,大准线鸡鸣驿站一大红城站区间(以下简称鸡大间)下行鸡鸣驿隧道内37#定位-38#定位间承力索断线,造成鸡大间下行线中断行车3小时30分钟(25日 21时36分一一26日1时06分),构成D21类铁路交通事故。

事故发生后,公司立即成立调查组,通过多方调查取证,形成了事故调查报告,并经公司2021年第六次党委会研究。现将有关情况通报如下。

一、事故发生及处置经过

2021年1月25 0 21时36分,鸡大间下行鸡鸣驿隧道内37# 一38#定位点间(位于隧道西头K171+428 )的承力索断线。与此同时,鸡鸣驿车站值班员通过控制台发现鸡大间下行线第二离去 (K171+200-K171+500 )出现红光带。

21时41分,大红城变电所强送电失败,电力调度员贾剑峰命令现场供电人员查找故障。

22时15分,B18093次正点到达鸡鸣驿站3道停车(原计划通过)。

22时28分,电调下达编号为22623的抢修作业命令。

22时58分,列车调度员解磊发布21020号令:自接令时起, 准许B18093次列车在鸡鸣驿站至大红城站间利用上行线反方向运行。受令人:鸡鸣驿车站、大红城车站。抄交司机。

23时14分,B18093次鸡鸣驿站反方向开车,23时40分,B18093次大红城站通过。

23时20分,信号损坏器材拆除完毕后进行更换,23: 50分, 损坏器材更换完毕。

26日00时36分,接触网故障抢修完毕。

26 H 00时37分,因隧道内通讯联系不畅,无法与外西沟作业车取得联系,大红城轨道车返回鸡鸣驿隧道东口,利用无线电台、对讲机联系外西沟作业车。

26日00时53分,供电轨道车出清故障区段后,信号人员组织进行联锁试验,确认设备恢复正常,1:05分,信号销记。

26日01时06分,列车调度员发布21003号令:根据鸡鸣驿站报告,鸡鸣驿至大红城间下行线抢修完毕,区间已空闲,自接令时起区间开通。

二、原因分析及责任认定

(一)新朔铁路供电分公司大红城供电工区巡视不认真,打冰不及时,是造成鸡鸣驿隧道承力索被烧断的直接原因;山西胜达铁路牵引供电线路维护有限公司安全生产管理混乱、新朔铁路供电分公司安全监管责任落实不到位,是造成鸡鸣驿隧道承力索被烧断的管理原因;运输管理部、新朔铁路调度指挥中心、新朔铁路供电分公司故障抢修过程中组织指挥不得力,是造成接触网设备故障中断行车长达3小时30分钟,升级为D21类铁路交通事故的直接原因。

(二)新朔铁路调度指挥中心应急抢险指挥混乱,列车调度与电力调度、列车调度与车站值班员间安全互控措施不落实,值班主任当班盯控不到位,应急预案未制定,瞒报安全信息,存在严重的管理不到位和干部作风问题,是导致本次铁路交通事故的管理原因。公司运输管理部技术规章管理混乱、业务监督检查缺失、故障抢修过程中部门领导及专业技术人员均未到新朔铁路调度指挥中心参与应急抢修指挥,部门安全生产责任落实严重不到位,是导致本次铁路交通事故的管理原因。中铁十六局集团铁运工程有限公司新朔分公司安全生产主体责任落实不到位;新朔铁路机务分公司日常安全管理有漏洞、监督考核不到位;接触网设备故障抢修过程中各个环节中,各有关单位不同程度存在安全互控有漏洞,应急组织指挥不力,抢修时间过长,导致故障升级为事故;抢修过程中安全卡控失效,存在严重的安全隐患。

新朔铁路供电分公司、新朔铁路调度指挥中心、运输管理部对鸡鸣驿隧道承力索被烧断并升级为D21类铁路交通事故负主要责任,山西胜达铁路牵引供电线路维护有限公司负同等责任;新朔铁路大准分公司、新朔铁路机务分公司、中铁十六局集团铁运工程有限公司新朔分公司负次要责任。

三、调查分析情况和存在的问题

(一)人身安全管理方面

一是新朔铁路调度指挥中心在强送电前未确认许可、卡控流程缺乏;新朔铁路供电分公司V停作业防止感应电伤害安全措施不落实、不按规定召开工前预想会;新朔铁路供电分公司和新朔铁路大准分公司行车设备检查登记簿登销记卡控不到位等严重隐患问题。二是部分技术规章制度、安全管理制度只停留在纸上, 有关人员业务素质低下、安全意识淡薄,违章指挥、违章作业长期存在,反映出在日常业务培训、风险告知、监督检查与考核等方面存在着较大的管理缺陷。三是存在着隧道中通讯安全防护有缺陷的问题。

(二)技术规章制度管理方面

一是运输管理部存在规章制度建设滞后,制度制定不合规技术规章制度和安全措施不健全、规章制度修订发布不规范、审核把关不严谨、规章制度职责分工和互补互控措施不明确、工作指导不到位的问题,反映出公司技术规章制度管理机制不健全,存在严重的系统性缺陷。二是存在列车调度员与电力调度员之间卡控不到位、日常管理不严格、惯性违章作业现象严重等问题,反映出新朔铁路调度指挥中心对规章制度落实情况的日常监督 检查不全面、不深入、不细致。

(三)安全生产责任落实方面

存在新朔铁路供电分公司领导安全生产责任落实不到位、安全生产管理人员安全生产职责落实不到位;运输管理部业务保安职责落实不到位;新朔铁路大准分公司车站值班员和站长岗位职责落实不到位;承包商山西胜达铁路牵引供电线路维护有限公司、中铁十六局集团铁运工程有限公司新朔分公司安全生产主体责任落实不到位的问题,反映出公司安全生产责任制落实监督考核机制不健全,监督考核机制管理平台和方法不完善。

(四)安全技术教育培训方面

承包商山西胜达铁路牵引供电线路维护有限公司、中铁十六局集团铁运工程有限公司新朔分公司,新朔铁路调度指挥中心、新朔铁路供电分公司、新朔铁路大准分公司存在培训机制不完善、培训计划制定实施不作为、日常业务培训工作开展不力、员工业务能力不强、培训记录不规范、培训教育走过场、安全培训档案管理不规范的问题,反映出公司安全培训教育管理机制不健全、存在着系统性缺陷。

(五)应急准备与响应方面

运输管理部对设备故障现场处置方案编制的监督管理缺失;新朔铁路调度指挥中心、新朔铁路供电分公司、新朔铁路大准分公司不同程度存在专项应急预案有漏洞、现场处置方案操作性不强、应急材料储备管理不规范、应急演练未开展、对管内设备状况掌握不清,应急信息报告不及时、隐瞒安全信息、应急指挥缺位、现场处置组织指挥不力、应急处置方法不当、应急处置能力低下的问题。反映出对应急工作不重视、应急培训不到位的普遍性缺陷。

(六)承包商设备维护、班前会和工作任务管理系统方面

一是承包商山西胜达铁路牵引供电线路维护有限公司对设备巡视维护走过场,隐患排查治理不及时、弄虚作假,反映出承包商安全管理主体责任落实严重不到位,监管单位新朔铁路供电 分公司对承包商管理偏宽、偏松、偏软;二是班前会和工作任务管理系统中,有关内容和时间可随意修改,信息化监控手段形同虚设。

四、防范措施与整改要求

(一)加强人身安全管控

1.新朔铁路调度指挥中心完善列车调度员和电力调度员之间的停送电联系确认制度,堵塞在非正常情况下停送电环节中的人身安全卡控漏洞。运输管理部协调组织新朔铁路调度指挥中心、新朔铁路大 准分公司、新准铁路、准池铁路,制定在调度命令拟写、审核、签发、发布、接收、确认环节中,防止重大安全隐患产生的预防措施、内外部卡控流程;规范停送电范围签认内容。

2.各单位要全面深入开展人身安全风险辨识与评估,划定人身安全红线范围,实施风险分级管控,明确责任人员,制定落实严格的人身安全管控措施。

3.新朔铁路供电分公司按照《普速铁路接触网安全工作规程》第五十五条的规定,为每台接触网作业车平台配备随车等位 线并按要求使用。

4.各单位严格落实V停作业时防止感应电、穿越电流伤害安全措施。

5.新朔铁路通信技术分公司研究解决隧道内通信不畅的问题,确保天窗点外隧道内巡视等作业以及故障抢修时的人身安全。

6.运输管理部牵头,组织新朔铁路供电分公司、新朔铁路调度指挥中心研究优化隧道打冰作业的行车组织方式,制定保障人身安全的科学高效除冰作业方案。

7.各子分公司要对无视频监控的单人、单岗作业人员,配备执法记录仪并制定使用管理办法;对巡视检查人员进行轨迹定位管理。

(二)加强技术规章制度管理

1.各部门、单位对现有技术规章进行全面梳理,开展规章修、建、补、废工作,明确岗位标准作业流程的应用。

2.运输管理部组织开展交叉作业、结合部的风险辨识,完善安全技术管控和应急措施,并抓好落实。

3.运输管理部牵头,组织相关单位制定公司行车限制卡,并将行车限制卡应用纳入有关工作和作业流程。

(三)加强安全生产责任落实

进一步强化安全生产责任落实的监督考核问责。各单位要在健全完善岗位安全生产职责的基础上,建立安全生产“责任清 单”,量化岗位工作内容,明确考核标准,强化监督考核问责,切实解决各级领导干部、各级管理人员和岗位员工在安全生产工作中“负什么责、怎么负责、不负责怎么办”的问题。要突出强化对领导责任、管理责任的监督考核,从严失职渎职问责,倒逼“干事担当、履职尽责”工作作风的形成。

(四)加强承包商管理

进一步强化承包商安全管控。各单位要切实履行承包商安全监管主体责任,严把承包商“准入关”,控制源头质量。要突出抓好教育培训、现场作业、人员变更等关键节点管控,加强生产作业过程的监督、检查、指导,严防监管不到位造成生产安全事故。要充分发挥考核评价和“黑名单”制度的作用,倒逼承包商主动落实安全生产主体责任。

(五)强化安全技术教育培训

1.各单位以及外委承包商要完善培训机制,根据不同工种、不同岗位有针对性地制定培训计划,按时间节点开展日常业务培训工作,严格培训教育考试纪律,落实培训教育考核制度,健全培训档案,实现安全技术教育培训闭环管理。

2.各单位要组织开展全员人身安全专题培训教育,切实提高员工的安全意识和安全全技能。

(六)切实加强应急管理工作

1.公司运输管理部、科技信息部组织各设备管理单位、新朔铁路调度指挥中心分析各类关键设备运行风险,健全和完善设备故障应急预案体系,明确故障处理责任分工,规范处置程序与步骤,统筹协调应急物资配置和调用。完善非正常情况下的应急措 施行车组织办法和工作流程,在确保安全的前提下,压缩设备故障处理时间,减少对运输生产的影响。

2.相关业务部门和单位要加大安全投入,联合科研院所、工程建设单位深入研究线、桥、隧病害及其他隐患整治新技术,确保治理一处安全一处;要充分利用现代化技术,加强对各类风险的监测、监控,提升预警能力;要加快大准线、准池线4G网络建设进度,为应急救援提供可靠的信息保障。

3.各单位要釆用多种方式,加强对员工的应急培训,注重培训效果,从严检查考核;要常态化组织开展各类有针对性的专项、综合性应急演练,真正起到教育职工、锻炼队伍、整合机制、完善预案、提高能力的作用。

4.规范信息报送和应急指挥工作。设备故障发生后,新朔铁路调度指挥中心要及时规范信息填记报送安监报1,业务部门和安监部门在接到安监报1后,要及时派出胜任人员到新朔铁路调度指挥中心参与应急处置指挥。

(七)加强生产系统运行管理

1.设备管理单位加大对外委单位的监管力度,从设备质量、技术资料、教育培训、日常管理等方面全方位检查,对检查发现的问题,严格按照合同约定条款进行考核。

2.加强班前会和工作任务管理系统信息的管理,设置管理权限,封堵系统漏洞,避免信息化系统监管失效。

(八)深刻吸取教训,全面开展隐患排查治理

公司各任部门、单位要针对此次接触网设备故障暴露出的在人身安全管理、安全技术管理、安全生产责任落实、安全技术教育培训、设备设施管理,应急准备与响应、工前预想会等方面存在的隐患问题,组织开展为期三个月的安全大整顿活动。其他部门和子分公司要举一反三,根据本部门、本单位的业务职责范围,系统梳理和整改各环节、各方面存在的问题。公司重点对新朔铁路调度指挥中心、新朔铁路供电分公司开展安全大整顿活动的情况进行专项督查。

五、对有关单位和责任人员的处理

本次铁路交通事故的发生正值国家能源集团安全生产工作 会议召开之际,针对在事故调查中暴露出的公司新朔铁路调度指挥中心、运输管理部安全生产管理混乱、领导干部不作为、推诿扯皮、安全生产责任落实严重不到位以及严重背离公司“安全为天、生命为本”安全理念,漠视员工生命安全等突出问题,经公司党委会研究,决定按照《神华新朔铁路有限责任公司生产安全事故调查处理办法》《神华新朔铁路有限责任公司安全健康环保奖惩办法》并按照有关合同约定,对有关责任单位升级处理,实施经济处罚、违约责任追究;对有关责任个人升级处理,实施经济处罚、行政处分。

(一)对有关责任单位进行经济处罚、违约责任追究。

1.考核新朔铁路调度指挥中心2021年1月份绩效工资总额的 24%。

2.考核运输管理部2021年1月份绩效工资总额的24%。

3.考核新朔铁路供电分公司2021年1月份绩效工资总额的12%.

4.考核新朔铁路大准分公司2021年1月份绩效工资总额的8%o

5.考核新朔铁路机务分公司2021年1月份绩效工资总额的8%0

6.追究山西胜达铁路牵引供电线路维护有限公司违约责任赔偿12万元。

7.追究中铁十六局集团铁运工程有限公司新朔分公司违约责任赔偿6万元。

(二)对责任个人实施行政处分、经济处罚。

1.对新朔铁路供电分公司总经理康德建经济处罚3000元。

2.对新朔铁路供电分公司党委书记张喜军经济处罚3000元。

3.对新朔铁路供电分公司副总经理赵永栋经济处罚4000元。

4.对新朔铁路供电分公司副总经理代富强经济处罚4000元。

5.对新朔铁路供电分公司副总经理肖国栋经济处罚2000元。

6.对新朔铁路供电分公司安全健康环保部经理李剑宇经济处罚1000元。

7.对新朔铁路供电分公司安全健康环保部副经理杨锦峰经济处罚1000元。

8.对新朔铁路供电分公司生产技术部经理冯文杰经济处罚2000 元。

9.对新朔铁路供电分公司生产技术部副经理梁国胜经济处罚2000元。

10.对新朔铁路供电分公司生产技术部副经理赵雪峰经济处罚2000元。

11.对新朔铁路供电分公司生产技术部副经理胡亮经济处罚 2000 元。

12.对新朔铁路供电分公司外西沟车间支部副书记李上山行政警告、经济处罚3000元。

13.对新朔铁路供电分公司外西沟车间副主任贺利兵行政记过、经济处罚4000元。

14.对新朔铁路供电分公司外西沟车间副主任张晨明行政记过、经济处罚4000元。

15.对新朔铁路供电分公司生产技术部刘永东经济处罚300元。

16.对新朔铁路供电分公司生产技术部屈瑞斌经济处罚300元。

17.对新朔铁路供电分公司安全健康环保部高玉泉经济处罚200 元。

18.对新朔铁路供电分公司大红城工区监管班长宋义行政记过、经济处罚3000元。

19.对新朔铁路调度指挥中心经理郭喜经济处罚9000元。

20.对新朔铁路调度指挥中心副经理陈扬经济处罚10000元。

21.对新朔铁路调度指挥中心安全技术教育室主任吕喜存行政记过、经济处罚7000元。

22.对新朔铁路调度指挥中心综合办公室主任(电调业务临时负责人)王文利行政记过、经济处罚7000元。

23.对新朔铁路调度指挥中心值班主任许海平行政降职、经济处罚9000元。

24.对新朔铁路调度指挥中心列车调度员解磊行政记大过、 经济处罚11000元。

25.对新朔铁路调度指挥中心电力调度员贾剑峰行政记大过、经济处罚11000元。

26.对新朔铁路调度指挥中心安全技术教育室李培华经济处罚2000元。

27.对新朔铁路调度指挥中心安全技术教育室张晓波经济处罚1000元。

28.对运输管理部经理呼枭经济处罚9000元。

29.对运输管理部副经理张树国经济处罚9000元。

30.对运输管理部副经理康巍经济处罚9000元。

31.对运输管理部经理助理史效良经济处罚9000元。

32.对运输管理部王振海经济处罚2000元。

33.对运输管理部田佳水经济处罚2000元。

34.对运输管理部刘文海经济处罚2000元。

35.对运输管理部阮利峰经济处罚2000元。

36.对新朔铁路大准分公司总经理兰晓峰经济处罚4000元。

37.对新朔铁路大准分公司党委书记项永福经济处罚4000元。

38.对新朔铁路大准分公司副总经理王全春经济处罚5000元。

39.对新朔铁路大准分公司生产技术部经理罗兴华经济处罚3000 元。

40.对新朔铁路大准分公司生产技术部副经理王正光经济处罚3000元。

41.对新朔铁路大准分公司生产技术部副经理赵建达经济处罚3000元。

42.对新朔铁路大准分公司生产技术部副经理安玉海经济处罚3000元。

43.对新朔铁路大准分公司安全健康环保部副经理杜世升经济处罚2000元。

44.对新朔铁路大准分公司安全健康环保部副经理曹永文经济处罚2000元。

45.对新朔铁路大准分公司安全健康环保部副经理张昕经济处罚2000元。

46.对新朔铁路大准分公司二道河站区主任、书记李建平行政警告、经济处罚4000元。

47.对新朔铁路大准分公司二道河站区副书记云峰行政警告、经济处罚4000元。

48.对新朔铁路大准分公司二道河站区副主任杭利平行政记过、经济处罚5000元。

49.对新朔铁路大准分公司大红城站长辛春江行政记过、经济处罚4000元。

50.对新朔铁路大准分公司大红城副站长黄威明行政记过、 经济处罚4000元。

51.对新朔铁路大准分公司大红城车站值班员杨学谦行政记过、经济处罚6000元。

52.对新朔铁路大准分公司生产技术部姚强经济处罚800元。

53.对新朔铁路大准分公司安全健康环保部李锦庭经济处罚 600元。

54.对新朔铁路大准分公司安全健康环保部翟文才经济处罚600元。

55.对新朔铁路机务分公司总经理俞柱山经济处罚4000元。

56.对新朔铁路机务分公司副总经理李俊祥经济处罚5000元。

57.对新朔铁路机务分公司安全健康环保部经理薛永春经济处罚2000元。

58.对新朔铁路机务分公司安全健康环保部副经理杨盟生经济处罚2000元。

59.对新朔铁路机务分公司安全健康环保部副经理顾嘉鑫经济处罚2000元。

60.对新朔铁路机务分公司生产技术部副经理李俊成经济处罚3000元。

61.对新朔铁路机务分公司联运车间主任韩东虎行政警告、经济处罚4000元。

62.对新朔铁路机务分公司生产技术部余海滨经济处罚800元。

(三)对公司安全健康环保部安全监督检查不力,新朔铁路通信技术分公司不及时研究解决隧道内通讯不良问题,提出通报批评。

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