这起2死2伤的事故调查报告公布,直接原因是轨道车间断性制动失灵!附事故全过程
  时间:2020-01-09  点击量:   
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这起2死2伤的事故调查报告公布,直接原因是轨道车间断性制动失灵!附事故全过程

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2019年8月27日15时16分,深圳地铁三期二阶段在建工程10号线木古站轨行区发生一起车辆伤害事故造成2人死亡,2人受伤,直接经济损失约290万元。

近日,广东深圳龙岗区人民政府网站发布了该起事故的调查报告。调查报告显示,轨道车间断性制动失灵是事故的直接原因。


事故调查组建议,施工单位娄底市永阳劳务有限责任公司对事故发生负有管理责任应予以行政处罚;该公司轨道车驾驶员李某军超速行驶涉嫌重大责任事故罪,应依法追究刑事责任。




事故全过程


  据调查报告内容:
  ✪ 2019年8月27日12时45分:
  娄底市永阳劳务有限责任公司轨道车司机李某军驾驶轨道车从铺轨基地出发,运输人员、工具至平湖站。
  ✪ 14时40分:
  运城经济开发区耀阳建筑工程有限公司工人张某强、张某国、张某庭、贾某良、刘某财和防护员刘某红、李某娟七人自华南城站进入轨行区,在上李朗至禾花区间右线进行消防管件安装作业。
  张某强、张某国、张某庭、贾某良、刘某财使用平板车运送消防管件到达木古站至华南城站区间时,防护员刘某红、李某娟在施工区域前后两端进行安全防护,观察施工两端有无轨道车行驶,刘某红负责在木古站至华南城站区间内防护。
  ✪ 15 时左右:
  李某军驾驶轨道车返回铺轨基地。
  ✪ 15时10分:
  轨道车驶抵华南城站并继续前行进入隧道。此时,上述五名作业工人推着平板车行至隧道出口,隧道内刘某红发现轨道车驶来,便用对讲机通知五人避让,并提示轨道车停下。
  司机李某军看到红闪灯立即鸣笛示警并拉下轨道车制动闸,但是轨道车未能停住仍继续行驶,将防护员刘某红刮倒,并将轨道上的张某强、张某国、张某庭、贾某良、刘某财撞倒。

  事故导致张某国、张某庭当场死亡,贾某良、刘某财受伤送往医院救治,其中前者受轻微伤,后者重伤。

事故示意图:车辆从高坡驶下,轨道车与施工人员碰撞,造成2死2伤


直接原因


轨道车间断性制动失灵。据性能试验检测书分析,主阀、作业阀拆解检查过程中,发现主阀和作业阀空心阀杆止口处有风管壁脱落微小铁屑伴随油污,当铁屑进入止口时会导致密封不良,主阀、作业阀存在间断性制动失灵,进而会发生突发性整车制动失灵。结合检测和论证分析,可以判定轨道车驾驶员李建军看到红闪灯示警时,拉下轨道车制动闸,由于轨道车制动系统主阀、 作业阀发生间断性制动失灵,导致轨道车未减速停车碰撞到轨行区内作业的工人。


间接原因


1.轨道车超速行驶。据涉事轨道车行驶速度鉴定,涉事轨道车通过视频画面时的行驶速度范围约为23Km/h~25Km/h,涉事轨道车在限速5Km/h的路段超速行驶。施工单位对轨道车行驶过程中的车速监督约束不严,措施不力,未采取有效防护措施。 

2.危险因素辨识能力不足。地铁施工多为地下封闭施工,作业环境中扬尘较多,轨道车制动系统在长期行驶过程中各部件易积累扬尘和杂质而影响制动性能。由于施工单位的危险因素辨识能力不足,疏忽大意,虽然有安排对轨道车进行维护和保养,但是对车辆制动系统的维护保养不到位,未及时清理阀口积累的扬尘和杂质,车辆制动系统间断性失灵导致事故发生。


1人被建议给予追究刑事责任


娄底市永阳劳务有限责任公司轨道车驾驶员李建军安全意识淡薄,驾驶轨道车在限速5Km/h的路段超速行驶,对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪,建议公安机关依法追究其刑事责任。


附:事故调查报告全文


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